Матка. Шийка матки. Будова. Структура. Зміни під час вагітності та пологів

Глава 10. Нервово-м`язова гармонія пологів

Така вже тенденція наших днів, що газети, знайомлячи читача з найбільш цікавими дослідженнями, пропонують кожне з них сприймати як нове відкриття, як останнє слово науки. Всім так хочеться робити відкриття, що давно відома істина "все геніальне просто" йде на другий план. Для того щоб стати хорошим акушером, необхідно почати з ясного розуміння накопичених знань про структуру і механізм матки і пологових шляхів під час вигнання плода.

Структура матки і пологових шляхів

Матка. У матці закладені три м`язових шару. Зовнішні поздовжні волокна простягаються від заднього нижнього сегмента через дно матки і далі до переднього нижнього сегменту. З ростом плода ці волокна або м`язи значно розтягуються - протягом вагітності вони можуть збільшуватися раз в десять в довжину і раз в п`ять в ширину. Середній шар складається з волокон, що переплітаються в усіх напрямках. Серед них проходять великі розширені кровоносні судини, надходження крові в яких припиняється при скороченні саме цього шару м`язів. Зовнішній шар сформований круговими (циркулярним) м`язами, що оперізують всю матку.

Матка може бути розділена на верхній сегмент, який захоплює велику частину органу (тут оболонка з м`язів товста і потужна), і нижній сегмент (з більш тонкої м`язової оболонкою). Обидва сегмента непомітно переходять один в інший, але, як уже було сказано, мускулатура нижнього сегмента слабкіше в порівнянні з верхнім.

Поділ матки не позначено жодними анатомічними межами. Матка неоднорідна за структурою, ні певної лінії, по якій поєднуються верхній і нижній сегменти, тобто описані як анатомічно, так і структурно розділеними одна від одної зовнішні поздовжні, середні змішані і внутрішні циркулярні м`язи матки насправді такими не є. Навіть уважний анатом, і той затрудняється чітко показати конкретні межі шарів матки. Але внутрішня структура органу все ж показує, що такий розподіл є. І хоча м`язи у всіх напрямках можуть змішуватися, кожна з них відіграє істотну роль у розвитку і завершення процесу пологів.

Шийка матки. Шийка матки протягом вагітності також розвивається досить швидко, але все ж повільніше, ніж тіло. Зате її судинна мережу кровообігу змінюється так сильно, що шийка починає нагадувати губчасту тканину. Фізіологи, спостерігаючи розтягнення циркулярних м`язових волокон шийки, відзначали найбільш властиве їй якість - еластичність. У шийці немає достатньої кількості поздовжніх м`язів, сприяють вигнанню плода. Деякі авторитетні акушери вважають, що внутрішній зів зникає, а верхня частина шийки матки зливається з нижнім сегментами безпосередньо перед пологами, а за кілька тижнів до них. Шийка матки прикріплюється до поверхні піхви ззаду вище, ніж спереду, задня стінка піхви здається довше передньою. Ось чому, коли шийка починається розширюватися, зникає спочатку задній, а потім передній край. Шийка не дуже розтягується вклинювання плодового міхура, вона витримує натяг, але зливається з нижнім сегментом матки. Таким чином, родовий канал стає одноманітно гладким без будь-яких стискають виступів або потовщень тканини. Плід обертається усередині добре змащеній однорідної поверхні і починає просуватися вниз до отвору піхви.

Очевидно, що описана проста механічна процедура багато в чому залежить від легкості і еластичності, з якими шийка зливається в єдиний родовий канал.

Вагінальний канал. Вагінальний канал також має циркулярні і поздовжні м`язи. Вони слабкі, і під час пологів діють досить неефективно. Навіть якщо внаслідок будь-якого патологічного процесу виникає надмірний тиск на стінки піхви, все одно його розтягнення рідко призводить до будь-яких ускладнень. Внутрішня слиз піхви стає багатою мастилом.

Вульва (зовнішні статеві органи). Як і інші частини родового каналу, вульва повинна розтягуватися, щоб забезпечити вільне проходження плода. Її еластичність просто вражає. Вражає і те, як в процесі природних пологів при проходженні дитини вульва і, що ще більш дивно, шкіра промежини розтягуються без розривів. М`язи тазового дна розслабляються, так само як і сфінктер піхви. Передній трикутник м`язів розслаблений і відтягнуть вгору, тому що з`єднаний своєю верхівкою з передньою поверхнею шейкі- задній трикутник м`язів опускається вниз, його верхівка прикріплюється до промежини. Отже, кожен студент швидко зрозуміє, що опускається плід проходить через пару розкритих дверей - одні відкриті всередину і вгору, інші вниз і назовні.

Коли спрацьовує такий механізм і не втручаються ніякі подразники, то такі операції, як епізіотомія (Розсічення промежини) або ж штучне розтягування вульви, не будуть потрібні. При нормальному перебігу пологів, якщо відсутня неприродне опір, розривів або пошкоджень м`язів тазового дна і вихідного отвору піхви зазвичай не виникає. Поки вплив сил викликає розтягнення тканин нижче того рівня, на який вони фізіологічно розраховані, промежину рідко страждає від пошкоджень.

З огляду на вищесказане про структуру матки і родового каналу, можна легко уявити, як швидко можуть ускладнитися пологи під впливом патологічних впливів. Ускладнення в більшості випадків виникають від виникнення опорів: опираючись силам, що походить із матки, родовий канал в той же час змушений протистояти силам, прикладеним знизу.

Автоматичні скорочення матки

Коротко виклавши анатомію матки та проілюструвавши, як вона справляється зі своєю своєрідною функцією, ми постараємося з`ясувати подробиці механізму нервової регуляції діяльності матки.

В експерименті, проведеному в 1902 р, матка кролиці була відділена від усіх зовнішніх нервів, однак кроленя все одно народився, мимовільно. Не далі, як в 1904 р було підтверджено, що мускулатура матки ритмічно скорочується, незалежно від впливу імпульсів центральної нервової системи на периферичні нерви. У тому ж самому році в наступних експериментах було виявлено, що матка, відділена від тіла жінки, також здатна скорочуватися, тобто ще раз підтвердилося, що ритмічні скорочення відбуваються незалежно від імпульсів з центральної нервової системи. Правда, все спостереження без винятку ставилися тільки до вагітної матці, незаймана, можливо, веде себе по-іншому.

Проте з усією очевидністю можна продемонструвати, що серед різних гілок нервів, що відносяться до матки, є як моторні (викликають або підсилюють скорочення м`язів), так і інгібітори (уповільнюють або ослабляють скорочення). Існує одна дуже важлива особливість м`язів матки, що відкриває таємницю важких пологів, - це можливість циркулярних м`язів скорочуватися незалежно від поздовжніх. До чого може призвести ця здатність цього індивідуального скорочення, можна зрозуміти при розгляді підвищення активності шийки матки під впливом імпульсів, що виникають при страху або стресі.

Крім сили автоматичного скорочення, незалежної, як було сказано вище, від іннервації, матка забезпечена також нервовими відростками, що направляють і контролюючими скорочення - допомагають або перешкоджають цьому автоматизму. Є також докази наявності в довгастому мозку центрів уповільнення маткових скорочень. Таким чином "болю" пологів можуть бути ланкою замкненого кола емоцій і впливів центральної нервової системи.

Вже давно привернули до себе увагу випадки так званого автоматичного народження, коли нижній відділ спинного мозку жінки, що народжує не функціонувала, тобто нижня частина тіла була повністю паралізована. У хворих, які страждають спинний сухоткой, пологи протікають безболісно, причому скорочення матки зазвичай дуже потужні.

Фізіологи довели, що скорочення матки можуть бути сильнішими, якщо перетнути йдуть до неї нерви. А це значить, що імпульси, що йдуть по цих нервах до матки, діють як сповільнювачі процесу скорочення.

Кілька випадків нормальних пологів були зареєстровані у жінок з параплегией (паралічем нижніх кінцівок), що виникла в результаті пошкодження спинного мозку в середньому відділі. У цих жінок не надходили імпульси з нервових центрів, але пологи у всіх були нормальними, без больових відчуттів. З цього випливає, що центр імпульсів, що впливають на перебіг пологів, розташований нижче середнього відділу спинного мозку.

Відео: Будова і топографічна анатомія матки

Відцентрові нервові волокна від поперекового відділу спинного мозку проходять до матки через задні брижових вузли і аортальне нервове сплетіння.

Таким чином, ми бачимо три певних механізму, контролюючих скорочення матки під час пологів. Це ясно викладено Маршеллі, який ось що говорить про це:

"1) Пологи частково відбуваються автоматично, частково рефлекторно- зрозумівши це, можна пояснити все, що відбувається під час першого і другого періоду пологів;

2) для виконання маткою її функцій немає необхідності в її прямого зв`язку з головним мозком але, тим не менш, мозок істотно впливає на перебіг пологів-дуже часто саме емоції стають перешкодою в розвитку пологів-можливо, що гальмування маткових скорочень викликається сповільнює центром, розташованим в головному мозку;

3) прямий зв`язок між маткою і поперековим відділом спинного мозку грає досить істотну роль в тому, як проходять ритмічні скорочення матки під час пологів-однак, як показали експерименти на тваринах, матка здатна вигнати свій вміст автоматично, навіть якщо вона повністю позбавлена впливу спинного мозку ."

Не так давно були опубліковані схожі укладення, що базуються на різних методах дослідження. Так, Альберт Кунц в статті "Вегетативна нервова система" заявляє:

З точки зору наявних експериментальних даних можна припустити, що маткова мускулатура, подібно будь-який інший гладкої однорідної м`язовій системі, здатна ритмічно скорочуватися. Але це відбувається тільки за умови, якщо дана м`язова система має нормальну іннервацію як руховими, так і гальмівними нервами - які, в свою чергу, можуть бути як периферичними, так і центральними за походженням.

Це важливий висновок має безсумнівне відношення: і до механізму пологів. Зокрема, нас, акушерів, не можуть не зацікавити чинники, які гальмують м`язову активність, і то, як це відбувається.

В цьому плані дуже корисно вивчити висновок Беквіс Вайтхауса і Генрі Фесерстоуна, опубліковане в "Британському Медичному Журналі". Зауважу, що їх безсумнівно цінне вчення про способи запобігання сильного болю і страждання під час пологів було підтверджено практичною діяльністю в клініках. Вчення говорить:

1) механізм нервової регуляції діяльності матки складається з трьох систем;

а) локальна,

б) симпатична,

в) вегетативна попереково-крижовий;

2) локальна система викликає ритмічні скорочення матки незалежно від симпатичної і вегетативної систем;

3) симпатичні подразники є двигунами для циркулярних м`язових волокон і сповільнювачами для поздовжніх;

4) подразники вегетативної попереково-крижової системи є двигунами для поздовжніх м`язів і сповільнювачами для циркулярних;

5) вегетативна і симпатична системи контролюються вищими центрами, розташованими в спинному мозку, а можливо, і в корі головного мозку-однак системи здатні діяти незалежно один від одного;

6) рефлекси, що викликаються як вегетативної, так і симпатичної системами, безсумнівно впливають на скорочення матки (тут доречно згадати про вплив на матку стимуляції сосків і промежини);

7) ефективність маткових скорочень в рівній мірі залежить від стабільності і рівноваги в роботі як вегетативної, так і симпатичної систем-коливання їхнього внеску в роботу в бік збільшення або зменшення можуть вплинути на нормальний перебіг пологів.

Вплив симпатичної системи

Іннервація матки, піхви і вульви. Нерви, що відносяться до матки, відгалужуються від десятого, одинадцятого і дванадцятого грудних нервів, проходять через підчеревне сплетіння до матково-вагінального, в яке входить також перший поперековий, другий, третій і четвертий крижові нерви. Таким чином, очевидно, що нерви вегетативної нервової системи утворюють матково-піхвове сплетіння, їх волокна відходять у всі частини матки. Деякі фізіологи додають, що в це сплетіння входять і нерви, які виходять із нижніх поперекових корінців. Нервові закінчення матково-вагінального сплетення, як випливає з його назви, також пронизують піхву і його слизову оболонку.

Відео: Зачаття дитини! Унікальне відео! Дивись!

Передня область зовнішніх статевих органів иннервируется першим поперековим нервом за допомогою відгалуження клубово-пахових, задня - другим і третім крижовий нервами за допомогою відгалужень малого сідничного нерва. Вагінальне сплетіння спільно з вегетативними попереково-крижовий волокнами іннервують зовнішні статеві органи.

Вище вже неодноразово було згадано про здатність матки скорочуватися незалежно від іннервації, додати тут нічого. Наступний наш крок спрямований на те, щоб викласти, яке вплив подразнень різних нервів на матку.

Відео: Матка: топографія, будова, функції, кровопостачання, іннервація

Симпатичні подразники є сповільнювачами для поздовжніх м`язів і двигунами для циркулярних. Поперековий відділ спинного мозку є двигуном для поздовжніх і сповільнювачем для циркулярних м`язів.

Хоча активність подразників як парасимпатичної, так і симпатичної систем безумовно залежать від діяльності довгастого мозку, було ясно продемонстровано, що вони можуть діяти і досить незалежно від центрального впливу. Існує також і ймовірність того, що подразники симпатичної системи контролюються прямо чи опосередковано задньою частиною таламуса.

Знання функціональної активності симпатичної нервової системи має величезне значення для кліністов, бо очевидно, що скорочення циркулярних м`язів протягом першого періоду пологів уповільнює всю функцію. При певних обставинах симпатичний відділ вегетативної системи повністю панує як над черепним, так і над попереково-крижовий, тобто наявність сильного симпатичного подразнення пригнічує вплив попереково-крижового відділу спинного мозку.

Якщо ми повернемося до розгляду структури матки, то ми помітимо, що циркулярних волокон в шийці матки набагато більше, ніж поздовжніх. Хоча попереково-крижовий відділ вегетативної нервової системи є двигуном для поздовжніх м`язів, матка не залежить від нього. Якщо вегетативні впливу були б повністю анульовані, то матка продовжувала б автоматично скорочуватися, навіть якби симпатична нервова система протидіяла нормальному механізму.

Отже, ми можемо відзначити наступні дії подразників нервової системи:

1) місцева іннервація, яка відповідальна за скорочення при вигнанні плода з матки;

2) парасимпатична іннервація, яка стимулює м`язи вигнання;

3) симпатична іннервація, що уповільнює вигнання;

4) симпатична іннервація, що викликає скорочення м`язових волокон, розташованих навколо великих судин середнього шару матки.

Фактори, що мають відношення до іннервації. Отже, стає очевидним, що одним з головних умов забезпечення легких пологів є виключення впливу симпатичних подразників. Крижова вегетативна іннервація обмежується невеликим локалізованим втручанням певних верхнегангліонарних волокон.

З іншого боку, симпатичний відділ вегетативної нервової системи різними шляхами впливає практично на всі частини організму. Зрозуміти, що відбувається нам допоможе метафора: "Симпатична іннервація подібна педалі, модулюючим все звуки, змушуючи звучати їх в унісон, проте черепної і крижовий відділи представляють собою окремі регістри". Скорочення шийки, що протистоїть поширенню і збільшення напруги в матці - це просто симптом посилення симпатичної активності. Цілком можливо, що це явище стає вторинною причиною подальшого впливу подразників симпатичної системи, так як при цьому відбувається уповільнення нормальних функцій, спрацьовує зворотний зв`язок: повідомлення про порушення досягають вищих центрів і знову повертаються до матки через ту ж симпатичну систему.

З точки зору кліністов дуже важко зрозуміти, чому шийка, така м`яка і еластична між скороченнями, так пручається скороченням, навіть тоді, коли, здавалося б, пологи протікають досить успішно? Ні акушера, який не помітив би, що у "нервової" пацієнтки дуже часто довго тягнеться період розширення шийки. Так в чому ж причина настільки повільно протікають пологів? В опорі голівці плода, що встановлюється в родовому каналі? У неінтенсивні маткових скорочень? Або ж у фізичному болю, яку пацієнтка чи дійсно відчуває, то чи уявляє?

Як часто причина і наслідок міняються місцями! Уява породіллею сильного болю сприяє інтенсивності симпатичної системи. Так уявні образи жінки, що народжує набувають реальність - у вигляді посиленої діяльності симпатичної системи. При цьому нерідко спостерігається блювота, прискорений пульс, розширені зіниці, холодний липкий піт, бліде обличчя. Як часто ці симптоми поєднуються з скороченням циркулярних волокон матки, особливо в її шийці! Порочне коло замкнутий: одне небажане явище провокує інше. Поздовжні м`язи проштовхують вниз головку плоду, однак це супроводжується величезним дискомфортом, так як одночасно зі скороченнями відбувається стискання циркулярних м`язів, що перешкоджає вигнання плода з матки. Ймовірно, в з`являється дискомфорт вносить свій вклад не тільки стискає шийка, але зусилля сфінктера.

Біль. Феномен болю розвинувся в процесі еволюції з певною метою. Відчуття болю притаманне всім вищим формам живих істот і, очевидно, що воно не згубно, а надзвичайно корисно для них. Це важливий винахід природи, що захищає особина від пошкодження. Реакцією на роздратування є рух, що продемонстровано амебою, найпростішим одноклітинним організмом. Якщо на амебу капнути дратівливим речовиною, то вона негайно почне рухатися, щоб врятуватися від нього. Чим на більш вищому щаблі розвитку знаходиться жива істота, тим багатоваріантність його захисна реакція. Питання, звичайно, дискусійний, але напрошується висновок, що при відсутності свідомості захисна реакція руху - чисто рефлекторна. Однак ми мало що можемо дізнатися про болі, якщо будемо тільки експериментувати на тварин. Слід черпати знання з спостережень за усвідомленими реакціями людей, тільки вони здатні описати всі почуття. Якщо ми втрачаємо свідомість, то ми перестаємо сприймати біль і чинити опір їй.

На поверхні тіла, на внутрішніх органах і структурах знаходяться найдрібніші нервові закінчення, відомі як больові рецептори, або ноцицептори. На зорі розвитку людства люди були не захищені від зубів і пазурів, тому величезна кількість больових рецепторів знаходилося в уразливих частинах тіла, пошкодження яких могло б спричинити за собою серйозні наслідки. Область шиї, пахви, живіт і грудна клітина - надзвичайно чутливі місця. Якщо під час битви ці місця будуть пошкоджені зубами або кігтями, то виникне шоковий стан і бореться виявиться у владі ворога. Якщо ми подивимося за граючими кошенятами, щенятами і ведмежатами, то зможемо помітити, де розташовуються больові рецептори. Саме ці місця звірята намагаються дряпнути або вкусити. Вони катаються, стрибають, тікають, щоб захиститися один від одного. Граючи, вони мимоволі демонструють мистецтво захисту і нападу.

Але немає необхідності обговорювати больові рецептори поверхні тіла, так як нас цікавлять тільки ті, які розташовані в черевній порожнині. У порівнянні з іншими органами черевної порожнини матка бідна больовими рецепторами. Кишечник і внутрішні органи, зокрема матка, не схильні до впливу холоду і тепла, так як черевна стінка добре захищає їх. Але вони забезпечені больовими рецепторами, що реагують на надмірне напруження і розрив тканин. Кишечник і матка можуть бути обпалені, узяті в руки, переміщені - і все це без відчуття дискомфорту для пацієнтів. Але якщо ці структури витягнути і порвати, виникає явно виражений біль, і в результаті - шок.

Все ноцицептивні рецептори специфічні, вони реагують тільки на один вид больового подразника. Як вже було сказано, матка може відповісти тільки на надмірне напруження або на розрив тканин. Провівши численні досліди та експерименти, я переконався в тому, що специфічність - це постійний феномен умовних рефлексів і чутливих подразників. Ми повинні запитати себе: "Невже це задумано природою, щоб пологи супроводжувалися розривами або пошкодженням тканин?" Якщо так, то чому ці важливі структури не пристосовані до своїх функцій? Адже ми пам`ятаємо коротке формулювання закону професора Юліуса Вольфа: "Структура завжди пристосовується до функції". А якщо природа не задумані пошкодження і розриви, то від чого тоді захищає себе матка? Що означають ці больові відчуття при виконанні досконалої функції? Фізіологічно досконалий людський організм не знає більшого парадоксу, ніж біль при нормально протікають пологах.

Біологічна мета болю - захист. Результат болю - збільшення м`язової активності, завдяки чому особина може захистити себе або уникнути неминучої небезпеки. Наприклад, якщо ми випадково торкнемося пальцем до гарячої плити, то тут же отдерните його, не встигнувши подумати, що сталося. М`язова активність негайно виконає захисну функцію - відведе палець від шкідливого подразника. Біль також вчить вас, щоб цей жах не повторилася по нашій необережності. Прикладом спрацьовування подібної асоціації служить поведінка хлопчика, отдергивают руку щоразу, коли опускалася палиця господаря.

Є, однак, біль, від якої нам так легко не врятуватися. Вона виходить від внутрішніх органів і відома під назвою вісцеральної. Матка і органи малого тазу - внутрішні, і це означає, що наша дискусія безпосередньо пов`язана з вісцеральної болем. Також нагадаю, що ми ведемо мову не про хворих, а про абсолютно здорових жінок, що виконують нормальну і природну функцію.

Організму не властиві фізіологічні функції, при яких виникала б біль при нормальному стані здоров`я. Якщо природні спонукання стають незручними для виконання, це вказує на те, що фізіологічний баланс організму знаходиться на межі зриву.

Відео: Анатомія Людини - Жіночі статеві органи

У всьому організмі є групи м`язів, функції яких протилежні. Простий приклад тому - функції двоголового і триголовий м`язів плеча. Коли ми згинаємо руку в лікті - двоголовий м`яз скорочується, а протиставлена їй триголовий розслабляється. Якщо ми хочемо розпрямити руку, то скорочується триголовий, а двоголовий в цей час розслабляється. Якщо обидві ці м`язи скоротяться одночасно, то рука буде знаходитися в напруженому стані. Якщо при цьому скорочення досить сильні, то вся рука буде тремтіти і на короткий час виникне відчутний біль.

Цей механізм відноситься і до всіх органів. Коли організм функціонує нормально, форму якого-небудь органу зберігає, скорочуючись, лише одна м`язова група. Для того щоб орган втратив свою форму, ці м`язи повинні повністю розслабитися в той час, як скорочується протилежна група. Ця гармонія функціональної роботи м`язів видно, наприклад, у кишечнику і сечовому міхурі. Коли кишечник порожній, м`язи, виганяють його вміст, не чинять опору круговим м`язам або сфінктера вихідного отвору, які підтримують кишечник щільно закритим. Коли робляться хто виганяє зусилля, вихідний отвір розслабляється. Це саме можна сказати і до сечовидільної системи. Функції обох цих механізмів будуть супроводжуватися гострим болем, якщо станеться спазматическое скорочення вихідного отвору, гальмує зусилля виштовхують м`язів. Цей стан викликається тріщиною заднього проходу. Вона дуже болюча і може викликати не знімаються спазм сфінктера. Дві протилежні м`язи, діючи одночасно і створюючи ненормальне тиск, можуть заподіяти гострий біль. Такий же стан спостерігається при спазматическом напрузі заднього проходу у дитини при запорах. Рефлекс розслаблення сфінктера здійснюється несвідомо під впливом симпатичної системи. Рефлекс спрацьовує в очікуванні болю, коли рух калових мас заподіює дискомфорт, збільшується при кожному виштовхує зусиллі. Ми бачимо це знову при затримці сечі, в разі гострого уретриту, біль пригнічує рефлекс релаксації сфінктера. А як часто емоційне хвилювання стає причиною хворобливого статевого акту! Зокрема, розрив ригидной дівочої пліви залишається в пам`яті не тільки, як щось незвичайне, але і як відчуття болю. Вагінізм також вказує на цілком певні взаємини між симпатичними подразниками і психоневротическими патологічними емоційними реакціями.

Така ж гармонія м`язових функцій спостерігається в матці під час пологів. Поздовжні волокна, що виконують виштовхуючу функцію, скорочуються. У нормальному стані циркулярні волокна розслаблені і пасивні, що дозволяє вихідного отвору родового каналу розширитися для вільного проходження дитини.

Грунтуючись на головних принципах будови матки, ми робимо висновок, що для того, щоб пологи пройшли безболісно і без пошкоджень, необхідно:

1) відсутність опору стискають м`язів виганяє м`язової активності;

2) активність виганяють нервів і пасивність стискають;

3) еластичність структур, що оточують артерії і вени, яка сприяє надходженню свіжої крові до тканин і видалення непотрібних відпрацьованих продуктів.