Проблема сечокам`яної хвороби сьогодні

З настанням XXI ст. сечокам`яна хвороба (МКБ) продовжує залишатися актуальною проблемою сучасної медицини, оскільки має широке поширення в усьому світі і займає провідне місце в структурі хірургічних хвороб органів сечовидільної системи. У переважній більшості випадків уролітіаз ускладнюється вторинним пієлонефритом, що характеризується тривалим латентним періодом, схильністю до швидкого рецидиву і розвитку ниркової недостатності. Серед загального спектра причин інвалідності в урологічній практиці захворюваність МКБ займає третє місце, причому 82% інвалідів - люди працездатного віку. Добре відомий факт, що камені нирок мають чітку тенденцію до рецидиву в 50% випадків протягом 10 років від моменту появи першого епізоду захворювання.

Відео: Сечокам`яна хвороба. Як не зібрати камені в організмі

поширеність

Уролитиаз широко поширений у всьому світі. У країнах, що розвиваються він має ендемічний характер, захворюваність становить від 5 до 15%, хвороба виявляється вже на першому році життя, в розвинених країна захворюваність знаходиться в межах 1-5%.

Етіологія каменеутворення

Фактори ризику:

• ранній початок захворювання (до 25 років);
• камені, що містять Бруш (гідроксіфосфата кальцію);
• вказівки на захворюваність МКБ в сім`ї;
• єдино функціонуюча нирка (дана обставина саме по собі не підвищує ризик камнеобразованія- повинні бути вжиті заходи щодо попередження рецидивів).

Захворювання, пов`язані з каменеутворення:

• гиперпаратиреоидизм;
• нирковий канальцевий ацидоз;
• цистинурия;
• первинна гипероксалурия;
• еюно-ілеальний анастомоз;
• хвороба Крона;
• резекція тонкої кишки;
• саркоїдоз;
• гіпертиреоїдизм;
• синдром мальабсорбції.

Медикаментозно-обумовлене каменеутворення (для каменів, які містять кальцій):

• препарати кальцію;
• препарати, що містять вітамін В;
• аскорбінова кислота (в дозах понад 4 г / добу);
• сульфонаміди;
• триамтерен;
• індинавір (препарат для лікування СНІДу).

Анатомічні аномалії (зв`язок з каменеутворення):

• губчаста нирка;
• обструкція мисково-сечовідного сегмента;
• дивертикули і кісти чашок;
• стриктури сечоводів;
• міхурово-сечовідний рефлюкс;
• L-, S-, підковоподібна і дістопірованних нирки;
• уретероцелє.

Таким чином, найбільш загальні причини каменеутворення включають: аномалії нирок і сечовивідних шляхів, хронічний пієлонефрит, різні метаболічні порушення. Встановлено, що в ряді країн переважний вплив мають ті чи інші чинники генезу МКБ. У більшості європейських країн формування каменів в 50-70% випадків пов`язано з інфекцією сечовивідних шляхів. У той же час в США і скандинавських країнах в основі генезу нефролитиаза частіше виявляється порушення обміну речовин. У дітей камені частіше носять вторинний характер, виникаючи на тлі вад розвитку верхніх і нижніх сечових шляхів, тубулопатий, хронічного пієлонефриту, так званий «ідіопатичний» нефролитиаз має місце тільки у 10-15% обстежених дітей.

Клінічні прояви

У найбільш загальному вигляді прояви МКБ включають наступну симптоматику:

• біль;
• нудоту і / або блювоту;
• лихоманку;
• відходження конкременту;
• парез кишечника.

Клінічні прояви МКБ у дітей мають свої особливості. Біль - найбільш частий симптом, зустрічається в 40-75% випадків. На відміну від дорослих у дітей біль в основному не виявляється у вигляді типової ниркової коліки, а частіше носить характер розлитої хворобливості в животі, що в ряді випадків ускладнює постановку діагнозу. Мікро- або макрогематурія зустрічається у 25-40% пацієнтів.

діагностика

анамнез:

• вказівка на клінічні прояви в минулому;
• відходження конкрементів;
• різні консервативні і оперативні посібники;
• характерні рубці в поперекової області і на передній боковій стінці;
• факт захворюваності сечокам`яну хворобу у близьких родичів.

Фізикальне обстеження:

• неспокійна поведінка пацієнта (вимушена поза не призводить до полегшення больового симптому);
• поперековий сколіоз в сторону, протилежну локалізації болю;
• прискорене, хворобливе сечовипускання (дизурія), особливо характерно при каменях термінального відділу сечоводу;
• болючість при пальпації нирки;
• напруження м`язів передньої черевної стінки при пальпації поперекової області;
• різного ступеня хворобливість при постукуванні поперекової області (симптом Пастернацького).

Спеціальні методи дослідження

Рутинні дослідження пацієнтів з МКБ в міру значущості і в рекомендованої послідовності включають таке:

• оглядову урографію;
• УЗД;
• екскреторну урографію;
• рентгенівську комп`ютерну томографію;
• радіоізотопні методи;
• Анте (ретро-) Градний піелографію.

Показання до виконання екскреторної урографії:

• лихоманка;
• єдина нирка.

Протипоказання до виконання екскреторної урографії:

• наявність больового нападу;
• 10-14 днів після останнього епізоду коліки;
• алергія на рентгенощільний препарат;
• рівень креатиніну плазми, що перевищує 200 мкмоль / л;
• мієломна хвороба;
• menses (умовно).

Фактори ризику пригнічення ниркової функції, що визначають показання до виконання екскреторної урографії:

• підвищений рівень креатиніну плазми (більш 150-170 мкмоль / мл);
• дегідратація організму;
• вік пацієнта, що перевищує 70 років;
• цукровий діабет;
• застійна серцева недостатність;
• поєднане застосування нефротоксичних препаратів (наприклад, нестероїдних протизапальних препаратів, ряду антибіотиків і аміноглікозидів протягом останніх 24 год);
• множинна мієлома (потрібна попередня гідратація або альтернативні методи дослідження).

Дозування рентгеноконтрастного препарату При визначенні дози контрастного препарату для виконання екскреторної урографії необхідно враховувати наступні обставини:

• критерії ниркової функції: креатинін плазми має перебувати в межах 140 мкмоль / л, а рівень клубочкової фільтрації (КФ) не повинен перевищувати 70 мл / хв;
• при КФ 80-120 мл / хв доза препарату не повинна перевищувати 80-90 г;
• при КФ 50-80 мл / хв доза препарату визначається як рівень КФ, виражений в мл / хв, в перерахунку на 1,73 м2;
• для попередження нефропатії при рівні креатиніну плазми більше 140 мкмоль / л рекомендується проведення гідратації як до, так і після в / в введення препарату.

Діагностика: гостра фаза

лабораторна:

• загальний аналіз сечі;
• лейкоцитоз крові;
• рівень креатиніну плазми;
• рівень С-реактивного білка;
• посів сечі на мікробну флору і антибіотикочутливість;
• визначення рівнів калію і натрію в плазмі (особливо при блювоті і дегідратації організму).

У діагностиці МКБ поряд з загальноклінічними методами дослідження переважне значення мають ультразвукові (в т. Ч. Допплеровское картування) і рентгенологічні методи, що включають оглядову і видільну урографію.

Для уточнення функціональної здатності нирок застосовується динамічна нефросцінтіграфія. Останнім часом поряд з загальноклінічними методами дослідження застосовується дослідження 24-годинний порції сечі, в якій досліджують добове утримання рівнів кальцію, фосфору, цитрату, сечової кислоти, що допомагає в додатковій оцінці етіології і генезу нефролитиаза.

Ниркова колька

лікування:

• диклофенак (препарат першої лінії, при відсутності ефекту - застосування альтернативних препаратів);
• індометацин;
• ібупрофен;
• гідроморфін гідрохлорид + атропіну сульфат (підвищується ризик блювоти);
• метамізол натрій;
• трамадол.

Профілактика нових епізодів ниркової коліки:

• диклофенак 50 мг 3 р. / добу протягом 7 днів (мінімально 4 дня);
• при каменях в сечоводі з тенденцією до відходженню - диклофенак у вигляді свічок або таблеток в дозі 50 мг 2 р. / добу протягом 3-10 днів;
• при відсутності ефекту від медикаментозного лікування показано внутрішнє (stent), зовнішнє (черезшкірна пункційна нефростомія) дренування або видалення конкременту (питання про доцільність дренування вирішується індивідуально в ході виконання операції).

Показання до активного видалення конкрементів (загальні положення):

• розмір, локалізація і форма каменю, можливість до довільного отхожденію впливають на вибір показань до його видалення;
• спонтанне відходження можливо у 80% пацієнтів з каменями 7 мм шанс відходження мінімальний.

Середні параметри спонтанного відходження каменів сечоводу:

Відео: Авторський відеоблог Олександра Терещенко. # 38 Про проблеми сучасної урології

• верхня третина - 25%;
• середня третина - 45%;
• нижня третина - 70%.

висновок

МКБ репрезентативна у всіх вікових групах, як у чоловіків, так і у жінок, відрізняється поліморфізмом етіологічних факторів і різноманіттям клінічних проявів. Діагностичний алгоритм на сучасному етапі має чітко окреслені рамки. Технологічна революція на рубежі століть істотно трансформувала лікувальні можливості при різних клінічних формах МКБ.